2020年9月14日，孝义市经济开发区山西晋茂能源科技有限公司发生一起急性中毒较大事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失370.8万元。事故的直接原因是：违规操作，盲目施救。化产车间VOCs岗位1名操作工未按操作规程作业，在将酸洗塔废液排入地槽后，未将地下槽内的废液转输至焦油氨水机械化澄清槽内，也未确认地槽内废液的pH值，直接打开废酸液排放阀门排液。地下槽内发生化学反应生成大量有毒气体（硫化氢）并迅速扩散至地面，致其中毒。正在进行维修作业的另外3人未采取任何防护措施盲目施救，导致事故扩大。
一、事故性质及原因
（一）事故性质
事故调查组认定，这是一起违规作业、盲目施救导致的较大生产安全责任瞒报事故。
（二）直接原因
违规操作，盲目施救。化产车间VOCs岗位操作工苏世福未按操作规程作业，在将酸洗塔废液排入地槽后，未将地下槽内的废液转输至焦油氨水机械化澄清槽内，也未确认地槽内废液的pH值，直接打开废酸液排放阀门排液。地下槽内发生化学反应生成大量有毒气体（硫化氢）并迅速扩散至地面，致其中毒。正在进行维修作业的芦孝龙、杨秀山、张树春未采取任何防护措施盲目施救，导致事故扩大。
（三）间接原因
1.企业安全隐患辨识不到位。该企业虽然编制了VOCs装置风险评估报告，但未能充分排查到酸碱废液排放至一个地槽后会有较大的中毒风险，未制定具体的安全隐患防范措施是该起事故发生的重要原因之一。
2.企业安全培训教育不到位。在对化产车间和VOCs岗位人员的培训中，缺少从业人员应对突发性有毒气体泄漏的应急处置能力和应急处置中安全防范要求培训。事故发生后也未按规定及时上报。
3.孝义市经济开发区对辖区内企业监督检查不细致，未能及时发现山西晋茂能源有限公司VOCs工段存在的安全隐患。
4.吕梁市生态环境局孝义分局未落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全和谁主管谁负责”的要求，在开展VOCs废气治理过程中没有同步履行安全监管职责。
5.孝义市应急管理局履行综合监管责任不到位，未能及时发现VOCs废气治理设备存在的安全隐患，安全事故隐患排查治理不
二、事故处理
对事故发生单位及相关责任单位的处理
1.山西晋茂能源科技有限公司。企业未按规定落实安全生产主体责任，安全风险辨识不清，未制定切实有效的岗位操作规程。安全培训教育不到位，VOCs岗位操作工专业技术差且违规操作，员工自我防护意识淡薄，突发性毒气泄漏后应急处置不当，现场作业人员在未佩戴任何防护设备的情况下盲目施救，导致事故伤亡人员扩大。事故发生后未按规定上报相关部门，存在瞒报行为。
建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项给予100万元的行政处罚。
2.孝义市人民政府。落实属地安全生产监管责任不到位。
建议：孝义市人民政府向吕梁市人民政府作出深刻检查。
对事故相关责任人的处理
（一）建议追究刑事责任
1.苏世福，山西晋茂能源有限公司VOCs岗位操作工，违规操作，对本起事故的发生负有直接责任。
建议：追究刑事责任，因其在本起事故中死亡，免于追究。
2.郭贤喜，山西晋茂能源有限公司化产车间主任，未按规定检查本单位的安全生产状况并及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违规作业的行为，对本起事故的发生负有重要责任。
建议：移送司法机关，追究其刑事责任。
3.安文俊，山西晋茂能源有限公司法人代表，未按规定落实安全生产主体责任，风险隐患辨识不清，安全教育拍讯不扎实，未按规定及时、如实报告生产安全事故（瞒报事故），对本起事故的发生负有主要责任。
建议：移送司法机关，追究其刑事责任。
（二）建议给予党纪政务处分的人员
1.韩利平，吕梁市生态环境局孝义分局梧桐一中队负责人，掌握学习法律法规及国家相关政策不到位，对炼焦企业VOCs治理设施运行情况检查不到位，贯彻落实生态环境部关于印发《重点行业挥发性有机物综合治理方案》的通知不力，对本起事故的发生负有监管责任。
2.张培基，吕梁市生态环境局孝义分局监察大队书记，对山西晋茂能源科技有限公司VOCs治理设备的建设、运行情况不清楚，没有落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全和谁主管谁负责”的要求，对梧桐中队的工作督促不到位，对本起事故的发生负有监管责任。
3.王仁谦，山西孝义经济开发区安全环保监管局副局长，未能及时发现辖区内企业存在的安全隐患，对煤化工园区安全隐患排查不到位，对本起事故的发生负有属地监管责任。
4.朱爱峰，山西孝义经济开发区管委会副主任，协调指导经济开发区安全生产工作不到位，对本起事故的发生负有领导责任。
5.张立繁，孝义市应急管理局危化股股员，山西晋茂能源有限公司包企责任人，督促企业进行安全生产教育培训工作不到位，未能及时发现山西晋茂能源有限公司VOCs工段存在的安全隐患，督促企业落实安全生产责任制不到位，对本起事故的发生负有监管责任。
6.杨书敏，孝义市应急管理局副局长，对分管工作督促不到位，对包企责任人的履职情况管理不到位，履行危险化学品行业综合监管工作不到位，对本起事故的发生负有综合监管责任。
7.李旭峰，原孝义市应急管理局局长，履行本行政区域内安全生产综合监督管理职责不到位，未按孝义市政府“三定方案”要求对孝义市开发区派驻安全监管人员，事故发生后，孝义市委市政府已免去其局长职务，不再追究其责任。
（三）建议给予行政处罚的人员
李建国，山西晋茂能源有限公司总经理兼生产副总，安全生产责任履行不力。
建议：依据《安全生产法》九十二条第二项给予上一年年收入的40%的行政处罚。
三、事故防范措施及建议
各级各部门各单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话和指示批示精神，牢固树立安全生产红线意识和以人为本、安全发展的理念，深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全职责，强化各项安全措施落实，全面加强安全生产工作。
（一）山西晋茂能源科技有限公司要严格履行安全生产主体责任，强化安全风险辨识和隐患排查治理工作，杜绝各类“三违”行为。要在抓好从业人员日常安全教育培训的同时，重点要开展好事故警示教育工作，要对事故进行认真的剖析和学习，强化警示教育效果，切实增强安全防范意识。
（二）孝义市应急管理局加强辖区内安全生产综合监管工作，严格落实孝义市政府“三定方案”要求，加大对全市焦化企业安全生产隐患排查力度，建立起安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化机制，做到隐患排查治理动态归零，切实提高安全生产监督检查能力，确保安全生产责任落实到位。
（三）吕梁市生态环境局孝义分局严格按照安全生产“党政同责、一岗双责，齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全和谁主管谁负责”的要求，强化对监管领域和行业的安全生产监督管理。
（四）孝义市人民政府要加强对安全生产工作的领导，依法履行安全生产监督管理职责，督促各监管领域落实安全生产主体责任，及时解决经济开发区内设机构不健全的问题，进一步加大全市安全隐患排查整治工作。对全市焦化企业聘请有资质的设计单位对脱硫脱硝设施、VOCs装置等环保设施进行设计诊断，对存在重大安全隐患的企业要制定严格的管控措施,确保不再发生类似事故。
